Ból neuropatyczny – charakterystyka, przykłady i leczenie

Dlaczego nerwy “wyłączają się” i nie można poczuć oparzenia lub skaleczenia? Jak dochodzi do tego, że zwykły dotyk lub kąpiel wywołują ból? Ból neuropatyczny jest trudny do zrozumienia nie tylko dla obserwatorów zewnętrznych, ale też dla osób, które go odczuwają. W artykule piszemy o najczęstszych zaburzeniach czucia, staramy się przybliżyć charakterystykę bólu neuropatycznego, przedstawiamy zalecane postępowanie lecznicze i wspominamy o badaniach nad niefarmakologicznymi metodami leczenia.

Ból neuropatyczny – charakterystyka

Każdy człowiek posiada nieco inny próg odczuwania bólu, ale zazwyczaj mieści się on w pewnych normach i dany bodziec wywołuje u nas podobne nieprzyjemne odczucia, np. ugryzienie komara wiąże się ze swędzeniem, wkładając dłoń pod gorącą wodę natychmiast ją cofamy, bo czujemy ból przypominający pieczenie. 

U osób cierpiących na ból neuropatyczny zarówno odczucia, jak i ich natężenie przybierają inny kształt. Np. osoba, która bardzo mocno uderzy się goleniem w metalową nogę stołu może niemal nie czuć bólu, ale delikatne swędzenie. Dla innej noszenie zegarka czy bransoletki będzie niemożliwe, bo przedmioty te powodują u niej uczucie ucisku i bólu. Jeszcze inna osoba, np. podczas podnoszenia jakiegoś przedmiotu, może mieć wrażenie jakby przez całą jej rękę w sekundzie przepłynął prąd, wywołując tym samym ból. Takie zaburzenia najczęściej definiować będziemy właśnie w kategoriach bólu neuropatycznego.

Ból neuropatyczny posiada szczegółową definicję, zaaprobowaną przez Komitet do Spraw Taksonomii IASP (International Association for the Study of Pain), czyli jedną z najważniejszych organizacji zajmujących się bólem. Brzmi ona następująco: “ból neuropatyczny to ból spowodowany uszkodzeniem lub chorobą somatosensorycznej części układu nerwowego”. 

Czym jest owa część somatosensoryczna układu nerwowego? To skomplikowany system receptorów czuciowych, które odpowiadają m.in. za:

• czucie dotyku, ucisku, rozciągania i wibracji (mechanoreceptory obecne w skórze),
• czucie bólu i wywoływanie mechanizmów obronnych, np. odruchów (nocyceptory),
• czucie ciepła i zimna (termoreceptory),
• wykrywanie i rozróżnianie substancji chemicznych (np. tlenu, dwutlenku węgla, a aktywacja receptorów pobudza ośrodek oddechowy), ale też odpowiadają za wrażenia węchowe i smakowe (chemoreceptory).

Gdy układ ten zostanie uszkodzony, to w dużym uproszczeniu możemy powiedzieć, że receptory przekazują “fałszywe” informacje, np. reagują nadmiernie na bodźce bólowe lub nie reagują wcale. 

Zaburzenia te nazywa się:

• allodynią (alodynią) – ból wywołują bodźce, które normalnie tego nie robią, a możemy do nich zaliczyć np. dotyk, podmuch wiatru, nacisk wody na skórę podczas kąpieli, nacisk zegarka noszonego na ręce czy plecaka na plecach, picie zimnego lub ciepłego napoju;
• hiperalgezją – nasilonym odczuwaniem bólu w odpowiedzi na bodziec, który normalnie powoduje ból, ale o małym natężeniu (np. podrapanie się, ukłucie);
• analgezją – zniesieniem czucia bólu, co oznacza, że bodźce, które normalnie odbieramy jako bolesne są przez nasz układ nerwowy “ignorowane” – to bardzo niebezpieczna sytuacja, bo nie czujemy, jeśli się poparzymy (pijemy np. zbyt gorący napój, bierzemy kąpiel w zbyt gorącej wodzie) czy nie odczuwamy zimna lub skaleczenia.

Wyróżnia się więcej typów takich zaburzeń, przedstawiliśmy tylko ich wycinek, by pokazać, z jakimi doświadczeniami muszą sobie radzić niektóre osoby cierpiące na ból neuropatyczny. Dla pełnego obrazu wymienimy jeszcze najczęstsze określenia bólu i nieprzyjemne odczucia, które mu towarzyszą:

• ból piekący (“jak posypywanie solą otwartej rany”) i przeszywający, ból “jak porażenie prądem”, promieniujący,
• uczucie drętwienia i mrowienia w kończynach,
• uczucie gorąca lub zimna w kończynach, często nagłe. 

By zdiagnozować ból neuropatyczny, wykonuje się badanie czucia dotyku, wibracji, bólu (np. poprzez ukłucie patyczkiem), ciepła oraz zimna. 

Przyczyny bólu neuropatycznego

Wiemy już, że ból neuropatyczny powstaje na skutek choroby lub uszkodzenia somatosensorycznej części układu nerwowego. To jednak na tyle ogólne stwierdzenie, że należy je poszerzyć.

Przyczyną bólu neuropatycznego może być ucisk na nerwy, infekcja, choroby metaboliczne, przebyta operacja (ból pojawia się przejściowo w miejscu blizny lub niestety występuje jako przetrwały, czyli po wygojeniu rany). Do bólu neuropatycznego zalicza się również bóle fantomowe. Nie zawsze udaje się odkryć bezpośrednie źródło bólu. 

Ból neuropatyczny często pojawia się w przebiegu cukrzycy (neuropatia cukrzycowa), jako powikłanie po półpaścu, towarzyszy chorobom nowotworowym (czasem może wywołać go zastosowane leczenie: chemioterapia lub radioterapia), jest obecny w przebiegu stwardnienia rozsianego i choroby Parkinsona. Przyjrzymy się bliżej niektórym z tych chorób.

Neuropatia cukrzycowa

Neuropatia cukrzycowa (albo polineuropatia, czyli uszkodzenie wielu nerwów) to jedno z najczęściej występujących przewlekłych powikłań cukrzycy. Może ona dawać wiele różnych objawów bólowych, zazwyczaj obejmujących stopy i dłonie (stąd nazwa tego rodzaju – polineuropatia dystalna). W takim przypadku w dłoniach lub stopach można odczuwać mrowienie, drętwienie, pieczenie, uczucie zimna lub gorąca, ból nasilający się zwłaszcza nocą.

Bywa, że w polineuropatii cukrzycowej pojawiają się zaburzenia, o których pisaliśmy na początku, czyli allodynia, hiperalgezja (przeczulica) lub wręcz przeciwnie – odczuwanie bólu jest “wyłączone”. 

Niestety u chorych na cukrzycę może pojawić się także inny typ neuropatii, który jest znacznie trudniejszy do wykrycia. Mowa o neuropatii autonomicznej układu sercowo-naczyniowego. Objawia się ona spoczynkową tachykardią (przyspieszeniem akcji serca), może prowadzić do niedokrwienia mięśnia sercowego, omdleń i stanów przypominających zawał. 

Neuralgia popółpaścowa

Najczęstszym powikłaniem półpaśca jest właśnie neuralgia. Jest ona rozpoznawana, gdy ból utrzymuje się lub nawraca pomimo tego, że zmiany skórne uległy zagojeniu, a od zachorowania na półpasiec minęły przynajmniej 3 miesiące. 

W tym przypadku ból najczęściej ma charakter palący, przypomina rażenie prądem, kłucie, strzelanie i nasila się wieczorem. Neuralgii popółpaścowej mogą towarzyszyć takie zaburzenia czucia, jak wspominane już allodynia, przeczulica, a także niedoczulica (hipestezja).  

Neuralgia trójdzielna

Neuralgia ta obejmuje nerw trójdzielny – największy spośród nerwów czaszkowych, którego gałęzie unerwiają właściwie całą twarz. Do tych gałęzi zaliczamy nerw oczny, nerw szczękowy i nerw żuchwowy. Neuralgia trójdzielna to najczęściej występujący nerwoból w obszarze twarzy. 

Jakie są jej objawy? Ból posiada charakter piekący, palący, kłujący, “jak porażenie prądem”, na początku trwa bardzo krótko (od kilku sekund do kilku minut), ale może pojawiać się nawet kilka-kilkanaście razy dziennie. Zazwyczaj występuje jednostronnie w okolicy czoła, nosa lub żuchwy. 

Neuralgia trójdzielna często jest nawrotowa i może towarzyszyć chorym wiele miesięcy czy lat. Długość okresu remisji także bywa różna (tygodnie-lata). Niestety z czasem ataki bólu mogą się wydłużać i zamiast kilku sekund trwać kilka godzin.      

Leczenie bólu neuropatycznego

Jeśli znana jest przyczyna bólu neuropatycznego, to pierwszym krokiem jest wyleczenie danej choroby lub choćby jej ustabilizowanie (np. w przypadku cukrzycy). Ten typ bólu najczęściej nie reaguje na leki przeciwbólowe i przeciwzapalne (są one mało skuteczne). Jednak obecnie – według zaleceń Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Towarzystwa Neurologicznego – podstawą leczenia bólu neuropatycznego jest farmakologia. 

Wykorzystywane są w tym celu leki przeciwdepresyjne, przeciwpadaczkowe, lidokaina podawana miejscowo, a także silnie działające leki przeciwbólowe z grupy opioidów (np. tramadol). To grupa tzw. pierwszego wyboru i skuteczność działania poszczególnych leków powinna być kontrolowana zarówno pojedynczo, jak i w kombinacjach. Dopiero po takich próbach zalecane jest przejście do grupy leków drugiego, a następnie trzeciego wyboru. Taka perspektywa leczenia nie brzmi zbyt optymistycznie, stąd lekarze wskazują na konieczność włączenia leczenia niefarmakologicznego i w tym celu prowadzone są liczne badania.

Niefarmakologiczne metody leczenia bólu neuropatycznego

W przypadku bólu neuropatycznego nie możemy podać listy zabiegów skutecznie uśmierzających ból, bo taki spis nie istnieje. Udowodniono jednak skuteczność pewnych zabiegów w przypadku konkretnych rodzajów neuralgii i neuropatii:

• w leczeniu neuralgii popółpaścowej stosowana jest np. laseroterapia, prądy TENS, leczenie zimnem (miejscowo) lub akupunktura,
• w niektórych nerwobólach wykorzystywane są blokady (wstrzyknięcie środka znieczulającego, by “wyłączyć” nerw), neurolizy (procedura niszczenia włókien nerwowych za pomocą substancji chemicznej) lub termolezje (niszczenie włókien nerwowych przy użyciu wysokiej temperatury). Te zabiegi (oprócz blokady) mają nieodwracalny wpływ na nerwy, ale dla wielu chorych są jedyną nadzieją.

Prowadzone są także badania nad zastosowaniem wibroterapii w leczeniu bólu neuropatycznego. Przytoczymy dwa takie badania, ale wcześniej wyjaśnimy, na czym polega wibroterapia.

Jest to metoda, która jako bodziec leczniczy wykorzystuje drgania (wibracje). Mogą być one stosowane miejscowo (na wybrany obszar ciała) i/lub ogólnie (na całe ciało). Szczególnym rodzajem tej metody jest wibroterapia oscylacyjno-cykloidalna, podczas której fale mechaniczne generowane są w trzech kierunkach jednocześnie, co zwiększa skuteczność zabiegów. Jedynym dostępnym urządzeniem na polskim rynku, które łączy wibroterapię ogólną z miejscową i przy tym generuje fale w trzech kierunkach są aparaty z serii Vitberg, produkowany w Nowym Sączu. To urządzenie jest obecnie najczęściej testowanym aparatem do wibroterapii w badaniach medycznych, a jednocześnie może być stosowane w warunkach domowych.

W jaki sposób wibroterapia może pomóc osobom cierpiącym na ból neuropatyczny? Pierwszą odpowiedź znajdziemy w badaniu bułgarskich naukowców, które zostało przeprowadzone w 2017 roku na grupie pacjentów z neuropatią cukrzycową. Przez 8 tygodni korzystali oni z zabiegów wibroterapii miejscowej, aplikowanej na podeszwową część stóp. Po serii zabiegów ocenili natężenie bólu i uczucie mrowienia w stopach. W obu przypadkach skala wynosiła od 0 i 100. 

I tak okazało się, że średnia wartość odczuwanego bólu spadła z poziomu 55 do 15 już po 5. tygodniach, a w 6., 7. i 8. tygodniu pacjenci twierdzili, że w ogóle nie odczuwają bólu (wskaźnik 0 na stali). Z kolei mrowienie w kończynach przed zabiegami ocenione zostało średnio na 75 punktów, a po 5. tygodniach wibroterapii spadło do 5. punktów i na tym poziomie utrzymało się przez kolejne 3 tygodnie zabiegów. By do subiektywnych odczuć pacjentów dodać również obiektywne dane, naukowcy zbadali przewodnictwo nerwowe w stopach pacjentów (badanie EMG – elektromiografia, oceniająca funkcje nerwów i mięśni). Badanie to wykazało wzrost przewodnictwa nerwowego w obu stopach. 

Wibroterapia Vitberg na ból neuropatyczny

Wibroterapia jest skutecznym wsparciem w leczeniu bólu neuropatycznego różnego pochodzenia, jak w przypadku neuropatii cukrzycowej czy wywołanej chemioterapią.

Więcej

Druga grupa badań naukowych, o których warto wspomnieć, dotyczy pacjentów cierpiących na neuropatie obwodowe. Naukowcy z holenderskich uniwersytetów w Maastricht i Eindhoven oraz z Centrum Medycznego Maxima przeanalizowali literaturę naukową pod kątem badań nad wpływem wibroterapii (stosowanej na całe ciało) na neuropatię obwodową różnego pochodzenia. 

Do analizy zakwalifikowanych zostało tylko 5 publikacji, a wśród nich dwie wskazywały, że wibroterapia pozytywnie wpływa na ból w przypadku pacjentów z obwodową neuropatią cukrzycową, ale trzecia publikacja tego nie potwierdzała. Autorzy wskazują na potrzebę dalszych badań w tym zakresie, ale podkreślają także, że warto skupić się wpływie wibroterapii na rehabilitację pacjentów z neuropatią obwodową wywołaną chemioterapią. Mamy nadzieję, że takich badań będzie coraz więcej i że niebawem sporządzimy listę niefarmakologicznych metod, które pomagają leczyć ból neuropatyczny.

Źródła:

1. Szczudlik A., Jan Dobrogowski J., Wordliczek J., Stępień A. i in. Rozpoznanie i leczenie bólu neuropatycznego: przegląd piśmiennictwa i zalecenia Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Towarzystwa Neurologicznego – część pierwsza. Ból 2014, Tom 15, Nr 2, s. 8-18.
2. Szczudlik A., Jan Dobrogowski J., Wordliczek J., Stępień A. i in. Rozpoznanie i leczenie bólu neuropatycznego: przegląd piśmiennictwa i zalecenia Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Towarzystwa Neurologicznego – część druga. Ból 2014, Tom 15, Nr 3, s. 8-21.
3. Bączyk E., Łuczak J., Kotlińska-Lemieszek A. Patomechanizm i leczenie farmakologiczne bólu neuropatycznego. Nowa Medycyna 8/1999. 
4. Szczyrba S., Kozera G., Bieniaszewski L., Nyka W. M. Neuropatia cukrzycowa – patogeneza, rozpoznawanie, zapobieganie, leczenie. Forum Medycyny Rodzinnej 2010;4(5):339-355.
5. Kochanowski J. Neuralgia trójdzielna. Aktualn Neurol 2016, 16 (2), p. 85-91. 
6. Stambolieva K., Petrova D., Irikeva M., Positive effects of plantar vibration training for the treatment of diabetic peripheral neuropathy: A pilot study. Somatosensory & Motor Research 2017.
7. Verhulst AL, Savelberg HH, Vreugdenhil G, Mischi M, Schep G. Whole-Body Vibration as a Modality for the Rehabilitation of Peripheral Neuropathies: Implications for Cancer Survivors Suffering from Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy. Oncol Rev. 2015 Feb 10;9(1):263. doi: 10.4081/oncol.2015.263. eCollection 2015 Feb 10. Review.